Buradaki bilgi ve dokümanlar profesyonel amaçlarla ve yararlı olabilmek amacı ile düzenlenmiştir.yönlendirildiğiniz yani gideceğiniz linkler nedeniyle hiçbir hukuki sorumluluk kabul edilmez. Sitedeki bilgilere dayanılarak teşhis ve tedavi yapmayınız. Siteye girmekle bunları kabul etmiş sayılırsınız. Gideceğiniz sitelerdeki bilgilerin yanlış veya kötüye kullanımı halinde oluşabilecek herhangibir olumsuzluktan sitemiz sorumlu değildir.Bu şartları kabul ediyorsanız devam edebilirsiniz

Gerçeğin Dağlarına Umutsuzlukla Çıkılmaz.
ANESTEZİ

YOĞUN BAKIM

ALGOLOJİ

NUTRİSYON

ÖNEMLİ TABLOLAR

ANESTEZİ SORULARI

TIBBİ PROGRAM

PARAMEDİKAL

MESLEKİ YAZILAR

ZİYARETÇİ DEFTERİ

LİNKLER


Uzm.Dr Cengizhan EMRE
  drcemre@gmail.com
            2011
Özel Arama
POZİTIVE END EKSPİRATUAR PRESSURE (PEEP) ve CONTİNUE POZİTİVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)


         DOKULARA OKSİJEN SUNUMU
         Dokulara yeterli oksijen sunumu; inspire edilen oksijen konsantrasyonu, arter oksijen içeriği (CaO2) ve kardiyak outputa (CO) bağlıdır. Oksijenasyon ise; fraksiyone inspire edilen oksijen (FiO2), arter oksijen saturasyonu (SaO2), Hemoglobin (Hb), normal olmayan Hb, arter kan gazları (AKG), CaO2, arter parsiyel oksijen basıncının alveoler parsiyel oksijen basıncına oranı (PaO2/PAO2), şanti COi miks venöz oksijen saturasyonu (SvO2), ve miks venöz oksijen içeriği (CvO2) nin ölçülmesi gibi yöntemlerle değerlendirilir.
      Dokulara aktüel oksijen sunumu çok önemlidir, çünkü bu arter-ven oksijen içerik farkı (Ca-vO2), oksijen tüketimi (VO2) ve SvO2 ölçümüyle değerlendirilen, oksijen kullanılabilirliği ve dokununpotansiyel kullanım gücü hakkında bilgi verir.
       VENTİLATÖR HASTALARINDA OKSİJEN DEĞERLENDİRİLMESİ ve TAKİBİ
       AKG, oksijen miktarı değişikliğinden en az 15 dakika sonra hatta 30 dakika sonra alan merkezler vardır.Oksijen toksisitesi komplikasyonlarından uzak durmak için PaO2 60-90 mmHg arasında ve CaO2'yi normal değerlerine (20ml/dl) yakın tutarken ve FiO2'yi 0.4-0.5 altında tutulmalıdır.
       Ventile edilen hastalarda SpO2, FiO2 'yi ayarlamak için kullanılabilir., fakat SpO2 daima PaO2 ile mükemmel ilişki göstermez. SpO2'yi % 92 üzerinde tutulması yeterli oksijenasyon sağlayabilir. KOAH lı hastalarda PaO2 55 mmHg'ya yakın olabilir ve arzu edilen FiO2 değerleri düşüktür.

       FRAKSİYONE İNSPİRE EDİLEN OKSİJENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
     AKG ventile edilen hastalarda FiO2 ile değerlendirilir.Kardiyopulmoner durum sab,t kaldığı sürece herhangi bir hastada PaO2 ile FiO2 arasında lineer bir ilişki vardır.Bu nedenle istenen PaO2 değerini sağlayacak FiO2 değerinin saçiminde kullanılır. Böylelikle




                                                          PaO2 (bilinen)          PaO2 (istenen)
                                                      ---------------------------=    ----------------------------           olur.
                                                           FiO2 (bilinen)            FiO2 (istenen)


  
        PEEP'in SEÇİLMESİ

        PaO2,  yüksek FiO2 'ye rağmen çok düşük kalıyorsa
                                                       - Anlamlı düzeyde şant
                                                       -Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu
                                                       -Diffüzyon defekleri vardır.
Sıklıkla PEEP uygulayarak hava basıncını arttırmak, oksijenasyonu iyileştirmek için alternatif bir yöntem olarak düşünülmektedir.PEEP, Akciğer ventile edilen volümü arttırır.
        PaO2 nin anlamlı olarak etkilenmesi için yüksek FiO2 , yüksek PEEP değerleri ve Paw'ı arttıran diğer yöntemlere gerek duyulur. Fakat yüksek FiO2 değerlerinin hem toksik hemde hipoksemiyi daha da derinleştirecek şekilde intrapulmoner şantları arttırabilir. Ayrıca Paw ı ayarlayarak tidal volümü arttırmak barotravmaya neden olabilir.


       PEEP ve CPAP
       PEEP ve CPAP tedavisinin amacı , doku oksijenasyonunu arttırmak, normal pH'da saturasyon %90 olduğunda PaO2'yi 60 mmHg üzerinde tutmak ve kardiyovasküler fonksiyon sürdürülürken % 40 dan daha az inspire edilen O2 kullanmaktır. CPAP, spontan ventilasyon sırasında çevre basıncının üzerinde tutulan basınçtır.İnspirasyon ekspirasyon sırasında hava yolu asıncı devamlı pozitiftir.


      PEEP UYGULAMALARI
     Minimum veya fizyolojik PEEP: Hastanın normal FRC sini korumak amacıyla minumum düzeylerde 3-5 cmH2O PEEP uygulamak uygundur. Özellikle hasta entube ve/veya supin pozisyonunda ise FRC sıklıkla azalır.Minimum PEEP ile basınç çok düşük oladuğundan komplikasyona yol açmaz.
      Orta dereceli PEEP: PEEP'in sınırları 5-15 cmH2O dur. Azalmış FRC ve kompliyansın eşlik ettiği artmış intrapulmoner şantın yol açtığı inatçı hipoksemi tedavisinde kullanılır.Teropetik PEEP olarak en sık kullanılan PEEP düzeydir.
     Maksimum PEEP:15 cmH2O dan dah yüksek uygulanan PEEP değeridir.Bu düzeyde PEEP, PEEP gerektiren hastaların çok küçük bir yüzdesinde faydalıdır.

        PEEP/CPAP ENDİKASYONLARI
       ARDS orta ile yüksek PEEP kullanımı ile iyileşme gösterebilen bir pulmoner hastalıktır. Bilateral A.C probleminde tek başına mekanik ventilasyon desteği ile fayda sağlanamamaktadır. Pozitif basınçlı ventilasyon ile inspirasyonda kollabe olmuş alveoller tekrar açılabilirken, ekspirasyon fazında stabil olmayan alveoller ve hava yolları tekrar kollabe olmaktadır. Respiratuar siklusun 2/3 ü ekpirasyon fazında olduğu için bu süre zarfında kollabe olmuş alveollerden geçen kan şant a yol açacaktır. PEEP ventilasyonun ekpirasyon fazı süresince basıncı  yüksek tutarak kollapsı engelleyecektir. PEEP uygulaması ile FRC, A.C kompliyansı ve gaz dağılımı artarken venöz şantın etkisi azalır ve oksijenasyon artar.PEEP/CPAP kullanımı FiO2'nin azaltılmasını sağlayarak oksijen toksisitesinden korunmayı sağlar.
      PEEP:
*ARDS
*Yenidoğanın idiyopatik solunum sıkıntısı sendromu
*Erişkin ve çocuklarda kardiyojenik pulmoner ödem
*Bilateral, diffüz pnömoni gibi  klinik durumlarda kullanılır.
PEEP/CPAP aynı zamanda postoperatif olarak atelektazi tedavisinde , nazal maske ile CPAP kullanımı uyku apne sendromu olan hastaların evde bakımıda kullanılabilir.
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda aşağıdaki durumlarda PEEP endikasyonu vardır.
-FiO2 0.8'in üzerinde olduğu halde PaO2<60mmHg ise
-FiO2  1 olduunda P(A-a) O2>300 ise
-İnatçı hipoksemi:FiO2'de 0.2 artış ile birlikte PaO2 10mmHg'dan daha az artar
-%30 dan daha büyük şant varlığında
-Düşük FRC ile birlikte tekrarlayan atelektazi
-Azalmış A.C kompliyansı      
       PEEP/CPAP  KONTRENDİKASYONLARI
      PEEP/CPAP için göreceli kontrendikasyon  HİPOVOLEMİ dir.Hipovolemik hastalarda PEEP CO azaltabileceğinden ve dolaşım bozulacağından zararlı olabilir. Volüm genişleticiler ve inotropik ajanlar tedavi edici olabilir.
        PEEP/CPAP için kesin kontrendikasyon tedavi edilmemiş büyük pnömotoraks ve tansiyon pnömotorakstır.Ayrıca bronkoplevral fistülü ve barotravması olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Yakın zamanda A.C operasyonu geçiren hastalardada dikkatli olunmalıdır.
        İntrakraniyal basınç (ICP) artmış hastalarda  PEEP/CPAP CVP arttırarak İCP yi daha da arttırabilir.Fakat hipoksemisi olan hastalarda PEEP kullanılmasını engellemez.Ayrıca İCP uygun şekilde tedavi edilebilir.
         Aşırı havalanması olan A.C lerde (Anfizem) faydası olmayacağı gibi, perfüzyonu ventile olan sahalarda basıncı arttırarak azaltacağı ventilasyonu bozuk alanlarda perfüzyonu arttıracağı düşünülmelidir. Bu da şantı arttırarak hipoksemiyi derinleştirir.Fakat PEEP entubasyon veya supin pozisyona bağlı düşük FRC yi kompanse ediyorsa veya ventilatör solunumlarının tetiklenmesine yardımcı oluyorsa tercih edilebilir.
         Unilateral A.C hastalıklarında perfüzyon ve ventilasyon üzerinde beklenmeyen etkilere yol açabileceğinden PEEP/CPAP göreceli olarak kontrendikedir.

       ÖNEMLİ NOTLAR
        ARDS li hastalarda PEEP uygulanmasını takiben aktüel A.C suyu artıyor olmasına rağmen, akciğerde havanın akciğer suyuna oranı artar.Artmış A.C suyuna rağmen alveoler ventilasyonu arttırarak gaz alış verişini düzeltir.
      PEEP armış hidrostatik basınçtan kaynaklanan pulmoner ödemden çok sıklıkla pulmoner kapiller geçirgenlikten kaynaklanan pulmoner ödemde kullanılmaktadır.
         Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda artmış intratorasik basınçlarla birlikte CO ve Sistemik Kan Basıncı artabilir. Kanın toraks dışında göllenmesi ve sağ ventrikülün azalmış dolumu kalbin daha efektif çalışmasını sağlar.Böylece PEEP konjestif kalp yetmezliği olanlarda preloadı azaltarak ve afterloadı düşürerek iyileştirebilir.Fakat bu grup hastalarda diüretiklerin beraber kullanımı hipovolemiye neden olabilir.


      PEEP TEDAVİSİNE BAŞLANMASI
      Hastanın klinik durumu PEEP uygulanmasını gerektiriyorsa hemen başlanmalıdır.FiO2'nin 0.5 veya daha yüksek olarak kullanıldığı pozitif basınç tedavisi, 24  saatten daha az bir sürede pulmoner hücrelere zarar verebilir.Bu nedenle O2 den kaynaklanan zararlardan kaçınmak için en kısa zamanda PEEP/CPAP başlanmalıdır.O2 transportu sağlandığı zaman FiO2 azaltılabilir.
      İyi A.C mekaniği, kabul edilebilir sınırlarda solunum sayısı, normale yakın PaCO2 ve normal pH deerlerine sahip hastalar CPAP uygulandıında daha iyi olacaklarını gösterir.Böyle bir hastada CPAP uygulaması yalnız başına mekanik ventilasyon ile beraber PEEP uygulamasından daha az komplkasyona yol açar Eğer hastada CPAP kullanımı sonucu solunum işi artmış ise PEEP ile beraber mekanik ventilasyon desteği sağlanmalıdır.

      OPTİMUM PEEP UYGULAMASININ GERÇEKLEŞTİRİLMESİ
1-KAN BASINCI: Hastanın kan basıncı PEEP uygulanan hastada ilk bir kaç dakika içinde deerlendirilir.Sistolik kan basıncında 20 mmHg dan daha fazla azalma anlamlıdır.Bu değerden daha fazla azalma hastanın hipovolemik olduğunu veya yeterli kan basıncı sürdürmeyi sağlayacak olan nörolojik reflekslerin yeterli olarak çalışmadığını gösterir.
2-SOLUNUM SESLERİ:A.C lerin muayenesi barotravmayı veya A.C lerdeki oluşabilecek diğer değişiklikleri gösterebilir.
3-HASTANIN İNSPEKSİYONU:Renk, bilinç düzeyi,anksiyete,ağrı belirtileri stres altında olup olmadığı sıklıkla kontrol edilmelidir. Ani kötüleşme kardiyovasküler kollapsı veya ani oluşan bir pnömotoraksı düşündürür.
4-KOMPLİYANS:PEEP ilerleyici olarak A.C volümlerini arttırdığından kompliyansın artması beklenir.PEEP'in alveolleri aşırı derecede genişlettiği noktada kompliyansın düşmesi beklenir.Basınç-volüm eğrisinin değerlendirilmesinde aşırı genişleme görülür.
5-PaO2, FiO2 ve PaO2/FiO2:PEEP tedavide kullanılırken genellikle tavsiye edilen yüksek FiO2 ile başlamak ve daha sonra PEEP/CPAP, oksijenasyonu arttırırken FiO2 'yi kademeli olarak düşürmektir. PaO2/FiO2 oranı 300'ün üzerinde olması en uygundur.
6-PaCO2 ve pH: Ventilasyonun yeterliliği amacıyla kullanılır.
7-ALVEOLER-ARTER OKSİJEN BASINCI PEEP'teki artışlarla birlikte genellikle  azalır ve bu V/Q daki iyileşmeyi gösterir.
8-ARTER END TİDAL KARBONDİOKSİT BASINÇ FARKI
9-MİKST VENÖZ OKSİJEN BASINCI ve SATURASYONU
10-KARDİYAK OUTPUT PEEP'e karşı fizyolojik cevap hakkında önemli bilgiler verir.Eğer PEEP, V/Q ilişkisinde iyileşmeye yol açarsa bu aynı zamanda kardiyak performansı arttıracak şekilde myokard oksijenasyonunda yükselmeye neden olur.İntraplevral basınçlar arttığında veya gaz değişim üniteleri aşırı genişlediğinde venöz dönüş azalır.Kardiyak fonksiyon değişir.ve CO azalır.Bazı uygulayıcılar PEEP arttırıldığında dokulara yeterli O2 sunumu ve/veya transportu sağladıklarına emin oluncaya kadar sıvı uygulamasıyla vasküler volümleri arttırırlar ve kardiyak fonksiyonu sürdürmek içininotropik ajanlarlar kullanırlar.
11-ARTER-VEN OKSİJEN FARKI:Dokular tarafından oksijen kullanımı yansıtır.ve normali %5ml/100ml dir.PEEP teki artışla birlikte bununartışı hipovolemiyi,kardiyak fonksiyon bozukluğunu,azalmış venöz dönüşü, azalmış CO ve artmış VO2yi gösterir.
PEEP teki artışla birlikte bu değerdeki azalma ise CO daki azalmadan kaynaklanabilir.CO daki bu artış kardiyak fonksiyonun iyileşmesi, kardiyak volümün artması, azalmış metabolik hız veya histotoksik hipoksi nedeniyle dokulardan O2 ekstraksiynunun azalması sonucu oluşur.
12-PULMONER VASKÜLER BASINÇLAR: PEEP 15 cmH2O üzerinde kullanıldığında pulmoner arter katateri yerleştirilmesi gerekir.Böyleleikle hemodinamik veriler yakından izlenir.
13-OKSİJEN TRANSPORTU (CO*CaO2):PEEP etkisinin değerlendirilmesinde önemli bir parametredir.normalde 1000ml/dk dır.O2 transportu kanın taşıma kapasitesi yanında kardiyak ve pulmoner fonksiyonları da gösterir.Eğer CO düşükse sıvı verilmesi,ve/veya inotropik ajanlarla düzeltilirken düşük düşük CaO2 de PEEP arttırarak, FiO2 ve Hb düzeyleri yükseltilerek oksijen transportu arttırılabilir.

PEEP/CPAP HASTA HAVAYOLUNA UYGULANMASI

1-Yüz maskeleri: Yumuşak slikon maskeyle CPAP veya PEEP uygulanması endotrakeal entubasyon gereksinimini elimine etmektedir. 15 cmH2O üzerindeki basınçlar kaçak olması nedeniyle problem oluşturabilir.
2-PEEP'i 5cmH2O kadar azaltın
3-  3 dk sonra AKG alın ve/veya PEEP azaltımının etkisini saptamak için SpO2 yi monitörize edin.AKG gelinceye  kadar bir önceki PEEP düzeyine dönün
4- Eğer PaO2 sonucu, başlangıç düzeyindeki PaO2 değerinin % 20 sinden az miktarda düşüyorsa hasta daha düşük PEEP seviyelerini tolere edebilir.
5-Eer PaO2 de % 20 den daha fazla bir azalma var ise hasta PEEP azaltılmasını tolere edebilir.PEEP daha önceki düzeyinde tutulur.
6-PEEP azaltımları arasında bekleyinizve başlangıç kriterlerini tekrar değerlendiriniz.Eğer hasta stabilse PEEP'i 5 cmH2O daha azaltın.Bu sadece 1 saat sürebildiği gibi 6 saatlik bir süreyide gerektirebilir.
7-Hasta  +5 cmH2O luk bir PEEP değerinde olduğunda ve sadece PEEP'in sıfıra düşürülmesi söz konusuysa , ek bir değerlendirme gereklidir.Eğer PEEP'in sıfıra düşürülmesi hastanın şartlarında kötüleşmeyle sonuçlanıyorsa, ekstubasyon zamanı gelinceye kadar hastaya +5cmH2o  PEEP uygulanması uygun olabilir.Ekstubasyonu takiben eer hasta dispneik oluyorsa maskeyle 5cmH2O değerinde  CPAP uygulanması gerekli olabilir.Genellikle gerekli koşullar salanırsa PEEP ten ayrılma kolaydır.