Buradaki bilgi ve dokümanlar profesyonel amaçlarla ve yararlı olabilmek amacı ile düzenlenmiştir.yönlendirildiğiniz yani gideceğiniz linkler nedeniyle hiçbir hukuki sorumluluk kabul edilmez. Sitedeki bilgilere dayanılarak teşhis ve tedavi yapmayınız. Siteye girmekle bunları kabul etmiş sayılırsınız. Gideceğiniz sitelerdeki bilgilerin yanlış veya kötüye kullanımı halinde oluşabilecek herhangibir olumsuzluktan sitemiz sorumlu değildir.Bu şartları kabul ediyorsanız devam edebilirsiniz

Gerçeğin Dağlarına Umutsuzlukla Çıkılmaz.
ANESTEZİ

YOĞUN BAKIM

ALGOLOJİ

NUTRİSYON

ÖNEMLİ TABLOLAR

ANESTEZİ SORULARI

TIBBİ PROGRAM

PARAMEDİKAL

MESLEKİ YAZILAR

ZİYARETÇİ DEFTERİ

LİNKLER


Uzm.Dr Cengizhan EMRE
  drcemre@gmail.com
            2011
Özel Arama
VENTİLATÖRLER

A) Negatif basınçlı ventilatörler:
1) Tank ventilatörler (Çelik ciğer)
2) Cuirass tipi ventilatörler

B) Pozitif basınçlı ventilatörler:
1) Klasik ventilatörler
2) Yüksek frekanslı ventilatörler

Klasik ventilatörler
A)İnspirasyon karakteristikleri:
1) Pasif
2) Negatif basınçlı
3) PEEP’li
4) Ekspirasyondan inspirasyona geçiş:

B)İnspirasyondan ekspirasyona geçiş:
1) Zamana göre
2) Volüme göre
3) Basınca göre
4) Akıma göre





C) Ekspirasyon karakteristikleri:
1) Zamana göre
2) Basınca göre
3) Hasta tarafından tetikleme (spont. solunumda yardımlı ventilasyon).


1) Doğrusal akımlı
2) Sinozoidal akımlı
3) Çıkıcı akımlı
4) İnici akımlı
5) Değişken akımlı
6) İnspirasyon sonunda plato içeren
Yüksek frekanslı ventilatörler
1) Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV)
2) Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV)
3) Yüksek frekanslı ossilasyon (HFO)

MV Ayarlanması Gereken Parametreler
FiO2
Başlangıçta %100
Kabul edilebilir PaO2 veya SaO2’yi sağlayacak en düşük FiO2(<0.6) hedeflenir
O2 toksisitesinden korun
Solunum frekansı(f)
Kontrole mod + yetişkin 10-16/dk
Restriktif sol. Yetmz.  ? 20/dk
Çocuk- bebek  20-60/dk
Yüksek frekansta TE
Oto PEEP
Barotravma
Uyum poblemi
Hipervent-Hipokapni
 
Tidal Volüm (Vt)
Genellikle 7-10 mL/kg
Düşük Vt’de; FRC’de azalma
Atelektazide artma
Basınç duyarlı modlarda Vt miktarı ;
Basınç
Kompliyans
Hava yolu Rezistansı
Akım hızı
tarafından belirlenir
İnspirasyon zamanı (Ti)
Duraklama zamanı (Tpause), İ/E oranı
Seçim hemodinamik yanıt, oksijenizasyon ve spontan solunuma göre yapılmalıdır.
Çoğu V’de f ve İ/E ayarlanırken burda TE ve Ti otomatik oluşturulur.
Bazılarında ise f ve Ti (Bazılarında Tpause) ayarlanırken TE ve İ/E otomatik olarak hesaplanır.
Tpause süresi Ti içerisindedir.
Normal İ/E oranı ½ iken >1 olması ters orantılı ventilasyon (IRV) olarak adlandırılır. Burada f de yüksek olursa otoPEEP’e yol açabilir.
Dakika soluma volümü (V)
Vt ve f’nin ayarlandığı ventilatörlerde
V=f x Vt    olarak hesaplanır.
Bazılarında V ve f ayarlanıp V/f den Vt hesaplanır.
Pik İnspirasyon basıncı (Ppik)
Barotravmadan kaçınmak için <40-45 cmH2O olmalı.
AC hasarı için Pplato (Ppause) daha önemli.
   Havayolu rezistansı arttığında Ppik artsa bile alveollere ulaşan basınç düşük olur.
Barotravmadan kaçınmak için Pplato <35 cmH2O olmalı

Üst basınç sınırı
Volüm kontrollü modlarda yüksek basınca bağlı AC hasarını önlemek için bir üst basınç emniyet sınırı konur ve genelde 50 cmH2O’ya ayarlanır.
Basınç bu sınıra ulaştığında insp. sonlandırılıp eksp. başlar.
Akım hızı ve şekli
Tpause ile birlikte gazların AC’lere dengele dağılımında çok önemli.
Asiste modlarda 40-100 L/dk
Kontrole modlarda 40 L/dk akım hızları yeterlidir.
Genelde kare akım kullanılır.
Barotravmadan korunmak (düşük Ppik)için;
. Ti’nin uzatılması
. Düşük akım kull.
. İnici tarz akım kullanılması gerekir.
(Burda başlangıç akım çok yüksek iken insp. sonunda sıfıra kadar iner, Prez (rezistansa bağlı basınç) düşük olacağından Ppik düşük olur).
       Ppik=Prez+Pcomp
Havayollarının daraldığı durumlarda (Astım bronşiale gibi) yüksek akımlar Prez’i çok artıracağından düşük hızda ve çıkıcı akımlar tercih edilmelidir.
Trigger
lBir ventilatörde ekspirasyonun son bulduğu anda inspirasyonu başlatan mekanizma…
l
Ventilatörler;
¡Basınç
¡Akım
Zaman
¡Volümle ilişkili olarak tetiklenebilir.
Zaman tetiklemesi: Kontrollü ventilasyon (P veya V)
Basınç veya hasta tetiklemesi: Asiste ventilasyon
Zaman+basınç tetiklemesi: Asiste - Kontrollü ventilasyon
Akım tetiklemesi
 
Zaman Tetiklemesi Nedir?
Solunum hızı belirlenir
l
lSolunum hızı 12 soluk/dk ise respiratuar siklus her 5 saniyede bir oluşturulacaktır.
Ara zamanlarda ventilatörden hava gelmeyeceği için solunum gerçekleşmez

BASINÇ TETİKLEMESİ nedir?
Bazı ventilatörler, spontan inspiratuar eforun varlığında üst havayollarındaki basınç değişikliklerine duyarlı hale getirilebilirler.
Havayollarında negatif basınç tesbit edildiği zaman ventilatör tetiklenir ve pozitif basınçlı solunum oluşturulur.
Ventilatörün bu tip işlevi "asiste ventilasyon" olarak adlandırılır
Basınç tetiklemeli ventilasyon
Ventilatörün ne kadarlık bir basınç değişikliğinde tetiklenebileceğini saptayan “duyarlılık ayarı = trigger” düzenlenir.
Düşük basınç (-1,-3 gibi)         ventilatörün çok duyarlı kılınması
Yüksek basınç (-8,-15 gibi)       ventilatörün hassasiyetinin azalması anlamına gelir

Zaman ve basınç tetiklemeli ventilasyon (Asiste-kontrollü ventilasyon)
Asiste mod uygulanan bir hastada solunum eforu yetersiz olursa ventilasyon sağlanamaz!!!
Bu durumda hipoventilasyonu önlemek amacıyla bir dakikadaki minumum solunum sayısını garanti edecek şekilde kontrollü ventilasyon uygulayabilen ventilatörler kullanılır.

AKIM TETİKLEMESİ
Ventilatör hastanın inspiratuar akım eforunu ölçer ve daha sonra akım başlatır
Bu özelliği içeren sınırlı sayıda ventilatör vardır

Oto-PEEP Artışı
l-Artmış Pplato ve aşırı gerilme
Solunum işinde artma
Hemodinamik etkiler
Pnömotorax
ıl-Ventilasyon tetiklemede güçlük
Optimal PEEP düzeyi
Minimal kardiyovasküler bozukluk yaparken hedeflenen oksijenasyonu sağlayan minumum PEEP düzeyidir.
1. P-V eğrilerindeki LİP düzeyi
2. LİP+2 cmH2O
3. İncremental PEEP
(Burda SaO2, DO2, CO düzeyleri takip edilerek optimal PEEP düzeyi tespit edilir).
Genellikle 8-12 cmH2O arasındadır.20-25 cmH2O PEEP seviyelerinden (süper PEEP) kaçınmalıdır.
Mod nedir?
Pozitif basınçlı ventilasyon pratiğinde genellikle inspiryumun başlama şekli mod olarak isimlendirilmektedir.
Ventilasyon Modları
A) Yardımlı modlar:
1) Asiste Ventilasyon (AV)
2) Asiste-kontrollu solunum (ACV)
3) Aralıklı mecburi ventilasyon (IMV), Senkronize IMV (SIMV)
a) Volüm kontrollü
b) Basınç kontrollü
4) Basınç destekli ventilasyon (PSV)
5) Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP)
Ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP)
6) Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Bifazik aralıklı pozitif havayolu basıncı (BIPAP=Bifazik CPAP)
7) Mecburi dakika ventilasyonu (Mandatory Minute Vent.- MMV)
B) Kontrole mekanik ventilasyon (CMV)
a) Volüm kontrollü ventilasyon (VCV)
b) Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)
c) Ters oranlı ventilasyon (Inverse Ratio Ventilation- IRV)
- Volüm kontrollü IRV ( VC-IRV)
- Basınç kontrollü IRV ( PC-IRV)
C) Yüksek frekanslı ventilasyon (HFV):
a) Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon
(HFPPV)
b) Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV)
c) Yüksek frekanslı ossilasyon (HFO)
Yeni Ventilasyon Modları
lVolume Assured Pressure Support (VAPS)
lVolume Support (VS)
lPressure Regulated Volume Control (PRVC)
Proportional Assited Ventilation (PAV)

Volüm Kontrollü Ventilasyon
Tidal volüm ayarlanır
Solunum kontrollü veya asiste kontrollüdür
İnspirasyon akım kontrollüdür
İnspirasyon akımının kontrolü ile ayarlanan tidal volüme ulaşılır
İnspirasyondaki hava yolu basıncı
İnspiratuar akım veya volüm değişikliğine
Solunum sisteminin rezistans, kompliyans,  PEEP ve hastanın kas aktivitesine bağlıdır

Basınç Kontrollü Ventilasyon
Ventilatör bazal basınç değerinin üzerinde pozitif basınç uygular
Basınç dalgası kare şeklindedir
Ventilatör ayarlanan değere uygun olarak basıncı hızla yükseltir ve inspirasyon boyunca korur
İnspirasyon akımı ve volümü
ventilatör tarafından uygulanan inspirasyon basıncına
solunum sisteminin pasif impedansına ve
hastanın kas aktivitesine bağlıdır.
Asiste ventilasyon
Hastanın solunum eforu ile tetiklenir
Ventilatör Vt’yi belirler
Desteksiz spontan solunuma izin verilmez
Destek P veya V hedefli olabilir
Spontan soluyan, şuuru açık olgularda kısa süreli destek için kullanılır
Apne durumunda kontrole moda geçmez.
Hastanın solunum eforu ile tetiklenir
Ventilatör Vt’yi belirler
Desteksiz spontan solunuma izin verilmez
Apne durumunda önceden belirlenen f ve Vt’de kontrole moda geçer.
İki şekilde uygulanır;
Volüm hedefli (Vt, flow, trigger, kontrol f ayarlanır)
¡Basınç hedefli (Ps, Ti, f ve trigger ayarlanır)
ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON 
(INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION = IMV)
• Spontan + kontrollü  solunumun bir kombinasyonu
Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya;
• Spontan solunumlardan bağımsız olarak
• Belirli aralıklarla
• Belirli basınç veya volümde gaz verilerek solunum yaptırılır. • Bu kontrollü solunumlar arasında hasta spontan olarak solur. 
IMV‘nin üstünlükleri
1.  Ventilatörle uyum
2.  Sedasyon ve paralizi gereksinimini  azaltır
3.  CPAP/PEEP ile rahatlıkla kombine edilebilir
4.  CMV‘ye göre hemodinamik etkiler ve barotravma riski daha azdır
5.  Ventilasyon / Perfüzyon bozuklukları ve respiratuar alkaloz daha az görülür.
 
Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon
Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV
lSpontan solunumuna izin verilir.
lÖnceden saptanan zaman intervallerinde ventilatör hastadan gelecek inspiratuar eforu bekler. Efor algılandığında senkronize olarak pozitif basınçlı ventilasyon uygulanarak hastanın spontan solunumu asiste edilir.
lSolunum hızı, tidal volüm, akım ve duyarlılık ayarlanır.
lBu mod “basınç tetiklemeli, akım veya volüm sınırlı”dır.
SIMV
Ventilatör, birkez pozitif basınçlı solunum uyguladıktan sonra, bir sonraki mekanik solunuma kadar hastanın havayolu basınç değişikliklerine duyarsız kalır. Ayarlanan zaman aralığına ulaşıldığında ventilatör yine duyarlı hale gelir ve hastanın oluşturacağı ilk inspiratuar efor mekanik solunumunu tetikler. Eğer hasta ayarlanan zamanda ventilasyonu başlatamazsa ventilatör genellikle bir kontrollü solunum verir.

SIMV modu basınç sınırlı (PSIMV) olarak da uygulanabilir. Bu modda hastaya ayarlanmış olan tidal volum değil basınç ulaştırılır. Bu mod "Basınç tetiklemeli, basınç sınırlı SIMV" solunumudur

Basınç Destekli Ventilasyon (PSV)
Hastanın inspirasyon çabası ayarlanmış olan inspirasyon basıncına uygun şekilde ventilatör tarafından asiste edilir
İnspirasyon tetiklemesi ve siklusu hasta çabası ile düzenlenir
Bu mod asiste (basınç tetiklemeli) ve basınç sınırlı ventilasyonun özel bir şeklidir.
Ventilatör, hastanın inspiratuar eforuna duyarlıdır ve inspiryum sırasında havayollarına sabit basınç uygulayan bir ventilasyon sağlar.
İnspirasyon sırasında oluşturulacak basınç kullanıcı tarafından ayarlanır.
Önceden ayarlanmış akım seviyesine ulaşıldığında inspirasyon genellikle durur. Ayarlanmış basınçdan hastanın ne kadar volüm alacağı akciğer özelliklerine (Havayolu rezistansı ve akciğer kompliyansı) ve hastanın eforuna bağlıdır.
Hasta çok etkin olarak inspire ederse; ağız, alveolar seviye ve intraplevral boşluk arasında büyük bir basınç farkı yaratılır. Daha güçlü hasta eforu daha fazla volüm dağılımıyla sonuçlanır.
Bu mod spontan solunuma yardımcı olmak amacıyla diğer ventilasyon formlarıyla birlikte kullanılabilir ve solunum işini azaltmaya yardımcı olur

Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP)
lZorunlu ventilasyon uygulanmayan spontan soluma modudur
lVentilasyon siklusu boyunca ayarlanan pozitif basınç seviyesi korunur
Spontan soluyan hastada oksijenasyonu iyileştirmek için havayollarına sürekli olarak çevre basıncı üzerinde basınç uygulanmasıdır.

PEEP nedir?
MV sırasında ekspiryum sonunda havayollarına pozitif basınç uygulanmasıdır. PEEP özellikle mekanik ventilasyon sırasında kullanılır

Bifazik Basınç Modları

Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Bi-LEVEL/BIPAP
Hava yolu basıncını kaldıran ventilasyon
Airway Pressure Release Ventilation, APRV
Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda alveolar vent artırmak için aralıklı olarak CPAP’ın azaltılması veya kaldırılmasıdır.
Yüksek basınçlı dönemler(Ti), düşük basınçlı dönemlerden daha uzundur. IRV gibi ancak IRV’den farkı spontan solunumun olmasıdır.
Yapılan işlem ekspirasyona yol açarak ventilasyonu artırır.
APRV
Spontanı olmayan olgularda PC-IRV’ye benzer ve düşük Comp. yüksek Ppik’li olgularda PC-IRV’nin alternatifidir. Farkı spontana müsaade eder. Ppik düşer, barotravma riski azalır, KVS yan etkiler daha az olur.
APRV’de üst basınç 10-15 cmH2O, alt basınç 0-10 cmH2O, Ti 3-5 sn ve TE 1,5-2 sn ayarlanır
Ağır AC hasarında kullanılıyor
Deneysel aşamada
Bi-LEVEL/BIPAP
APRV’ye benzer
İki seviyeli CPAP
APRV’den farkı İ/E oranıdır. Düşük basınç uygulanan dönem (TE), yüksek basınç uygulanan dönemden (Tİ) daha uzun.
NIMV modu olarak çok sık kullanılıyor.
PC, spontan nefeslere PS uygulanabilir.

Zorunlu Dakika Ventilasyonu(MMV)
lSpontan soluyan hastanın ekspire edilen dakika volümü önceden ayarlanan seviyenin altında kalırsa ventilatör bunu tamamlamak için yine önceden belirlenen volüm (SIMV) veya basınçta (PSV) yeterli soluk sağlar.
lMMV’yi uygulayabilmek için hastanın desteksiz spontan dakika volümü beklenenin en az yarısı kadar olmalıdır.
Basınç Kontrollü veya Basınç Sınırlı Ventilasyon:
Pressure Controlled (PCV)  veya Pressure Limited (PLV)
Ventilatör zaman tetiklemeli ve basınç sınırlıdır. Bazı ventilatörlerde, hastaların spontan solunumuna izin de verilebilir. Bu durumda ventilatör basınç tetiklemeli çalışır. Tidal volüm, hasta akciğerinin kompliyansına, rezistansına ve eğer hastanın spontan solunumu varsa spontan solunum eforuna bağlıdır

Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon
Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)
Belirli zaman aralıkları ile
Belirlenmiş tidal volüm
Üst limiti belirlenmiş pozitif basınç ile uygulanmaktadır.
Yalnızca solunum eforu olmayan hastalarda kullanılır.
Ters orantılı ventilasyon
İnverse Ratio Ventilation, IRV
İ/E oranının 1:1-4:1 arası oranlarda kullanılması ile sağlanır
İnatçı hipoksemi, diffuz hava yolu hastalığı varlığında kullanılır
İntratorasik basınç artışı ile oksijenasyonda düzelme?
Ağır sedasyon ve kas gevşemesi olmadan tolere edilemez
Ciddi otoPEEP artışı, barotravma ve hemodinamik instabilite yapabilir.
<15 cmH20 PEEP veya geleneksel metodlarla oksijenasyon düzelmiyorsa uzman kişilerce kullanılabilir.
YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON
(HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFV
Bu yöntemin temel özelliği, mekanik ventilasyon sırasında yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanırken hemodinami üzerine olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi basınç  değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim IPPV uygulamalarına göre en aza indirilecektir. Yine barotravma etkisinin görülmemesi, spontan solunumla kombine edilebilmesi, sedatif ve kas gevşetici gerekmemesi, bu yöntemin avantajlarıdır. Burada FRC'nin artışıyla PEEP etkisi de oluşturulabilmektedir.
YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON
lHFV için 3 Mod vardır :
lHFPPV:  60-100 soluk/dk frekanslar kullanılır. Yüksek frekans uygulayabilen klasik pozitif basınçlı ventilatörlerle de uygulanabilir.
lHFJV : 100-600 soluk/dk frekanslar uygulanır.
O2 veya O2+hava karışımı krikotiroid seviyeden, trakeaya sokulan dar kanülle veya endotrakeal tüpün ucuna bağlanarak direk trakeaya verilir.
lHFO : Havayolu içiresinde gazın ileri geri hareketini sağlayan bir alet yardımıyla uygulanır. 1400-4000 soluk/dk titreşimler verilerek ekpansiyonun ve gaz değişiminin sağlandığı bildirilmektedir.
Yeni Ventilasyon Modları
lProportional Assited Ventilation (PAV)
lVolume Assured Pressure Support (VAPS)
lVolume Support (VS)
lPressure Regulated Volume Control (PRVC)
Proportional Asist Ventilation (PAV)
lHasta eforu ile orantılı olarak hava yolu basıncını arttırır veya azaltır
Tidal volüm yada inspirasyon basıncı önceden ayarlanmaz
lHasta eforuna göre ventilatör desteği sürekli değişiklik gösteren asist ventilasyon tipidir
Volume Assured Pressure Support (VAPS)
lYüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal volüm feedback kontrol sağlar.
Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
¡Solunum frekansı
Tepe inspirasyon akım hızı
PEEP
FiO2
Tetik (istenirse)
Minimum tidal volüm
İnspirasyon basınç düzeyi

SONUÇ:
Hiçbir ventilasyon şeklinin
diğerine üstünlüğü gösterilememiştir
Klinisyen fizyolojiyi, ventilatörü ve hastanın
durumunu değerlendirerek ventilasyon
uygulamasını ayarlamak zorundadır